DEMANDE DE SOINS INFIRMIERS

PAGE 1/2 - IDENTIFICATION & PRESCRIPTION

NOM PATIENT :

QUARTIER / VILLE :

TÉLÉPHONE :

PRESCRIPTEUR (MÉDECIN)

Nom Docteur :

Hôpital/Clinique :

[ ] Ordonnance disponible

[ ] Soin urgent

TYPE DE SOIN REQUIS (Cochez)

[ ] Injection (Intramusculaire / Sous-cutanée)

[ ] Pansement (Changement / Nettoyage)

[ ] Perfusion (Hydratation / Antibiotique)

[ ] Prise de sang / Prélèvement

[ ] Ablation fils / agrafes

[ ] Pose / Changement de sonde

MATÉRIEL DISPONIBLE

[ ] J'ai déjà les médicaments

[ ] J'ai le matériel (seringues, compresses...)

[ ] Je souhaite que l'infirmier apporte tout

PLANNING D'INTERVENTION

Fréquence (ex: 2x/jour pendant 5 jours) :

Heure de passage souhaitée :

CYRIAQUE NKENDO

DEMANDE DE SOINS - SUITE

Projet Santé
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CONTEXTE MÉDICAL

INFORMATIONS CLINIQUES

6. ANTÉCÉDENTS / ALLERGIES

Le patient est-il allergique (Iode, Latex, Antibiotiques...) ? Est-il diabétique ?

7. DÉTAILS SUR LA PLAIE / SOIN

Si pansement : Localisation ? État ? Si injection : Quel produit ? Dosage ?

8. ACCESSIBILITÉ

[ ] Patient alité (ne se lève pas)

[ ] Chambre propre et éclairée

[ ] Point d'eau (Lavabo) accessible

[ ] Animaux tenus à l'écart

SIGNATURE PATIENT/PROCHE

Signature

RÉSERVÉ INFIRMIER

CYRIAQUE NKENDO
PRISE EN CHARGE
Le 29/10/2026