FICHE DE BESOIN : GARDE MALADE

PAGE 1/2 - PROFIL DU PATIENT

CONTACT FAMILLE :

TÉLÉPHONE :

LIEU DE GARDE :

PROFIL DU BÉNÉFICIAIRE

Sexe : Homme / Femme

Âge : ans

Poids (Approx) : kg

[ ] Autonome

[ ] Semi-dépendant (Aide partielle)

[ ] Alité (Ne se lève pas)

PATHOLOGIE / SITUATION (Cochez)

[ ] Vieillesse / Senior

[ ] AVC / Paralysie

[ ] Convalescence post-opératoire

[ ] Diabète / Hypertension

[ ] Alzheimer / Démence

[ ] Fracture / Perte mobilité

BESOINS SPÉCIFIQUES

[ ] Toilette complète au lit

[ ] Change de couches

[ ] Préparation des repas

[ ] Suivi prise médicaments

[ ] Ménage chambre patient

[ ] Lessive vêtements patient

PLANNING SOUHAITÉ

Date de début :

Horaire (ex: 8h-18h ou 24h) :

Budget Mensuel Max :

FCFA

CYRIAQUE NKENDO

FICHE BESOIN - SUITE

Projet Santé
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CONSIGNES PARTICULIÈRES

ENVIRONNEMENT & PRÉCAUTIONS

6. RÉGIME ALIMENTAIRE

Ex: "Sans sel", "Sans sucre (Diabétique)", "Mixé", "Allergie arachide"...

7. TRAITEMENT MÉDICAL EN COURS

Liste brève des médicaments importants ou soins infirmiers requis (piqûres, pansements...)

8. CADRE DE VIE

[ ] Chambre individuelle pour le malade

[ ] Matériel médical présent (Lit hôpital...)

[ ] Présence d'autres personnes dans la maison

[ ] Animaux domestiques présents

SIGNATURE FAMILLE

Signature

RÉSERVÉ RESPONSABLE

CYRIAQUE NKENDO
REÇU POUR ANALYSE
Le 30/10/2026